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保险条款约定不明如何赔付 |
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保险条款约定不明如何赔付
1997年8月1日，张先生投保了人寿保险及附加意外伤害保险，同年8月30日，张先生在工作时右手不慎卷入分切机内，致使右手中指、无名指及小指三指残疾，医院和公安机关的鉴定结论为右手小指末节缺失，第二关节僵硬；无名指第二、三关节僵硬畸形；中指第二关节僵硬。以上三指掌指关节活动尚可。张先生根据意外伤害保险条款所附《保险公司残疾程度与给付比例表》和《保险公司人身意外伤害残疾给付标准》第二十项约定，即“一手中指、无名指、小指残缺者给付保险金额的18％”，要求保险公司给付意外伤害保险金3.6万元。保险公司认为，从张先生的伤残程度来看，其右手小指部分缺失，中指和无名指只是部分丧失功能，不符合上述比例表和给付标准第二十项“残缺”的规定，只能适用第二十一项约定“一手中指、无名指、小指之指骨部分残缺的给付保险金额的2％”，即给付意外伤害保险保险金4000元。
张先生对保险公司的赔付决定不服，起诉至法院。法院经审理认为，签订保险合同时，保险公司未告知张先生“残缺”的含义，双方对该两字的含义发生了歧义，根据《保险法》第三十条的规定，保险合同的条款双方发生争议时，应作有利于被保险人、受益人的解释，即“残”是“残废”的意思，“缺”是“缺失”的意思，张先生的伤残程度符合《保险公司意外残疾给付标准》第二十项的规定，保险公司应给付张先生人身意外伤害保险保险金3.6万元。
〔法律分析〕
本案主要是关于保险条款约定不明时应当如何解释以及赔付的问题。保险合同是格式合同，其组成部分之一保险条款是保险公司拟定的，保险公司在拟定条款时难免较多地考虑自身利益。另外，由于保险条款内容涉及许多专业术语，被保险人和受益人缺乏专业知识，往往难以对保险条款作深入的研究。因此，我国《保险法》第三十条规定，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”《保险法》的这条规定，体现了解释民商事合同条款的一项重要原则�；�；反立约人规则，即在解释标准条款或者标准合同时，如果合同条款的解释可能有利于立约人，也可能不利于立约人，则应按对立约人不利的意义解释。
当然，《保险法》第三十条的适用并不是绝对的，适用该条对合同条款解释的结果不能违反法律、法规和社会公序良俗，也不应否认保险所特有的基本原则和专业技术。
从本案来看，保险条款中第二十项规定的“中指、无名指、小指残缺”与第二十一项的“中指、无名指、小指之指骨部分残缺”的给付比例是不同的，但是保险条款并没有具体说明它们之间的区别。从一般意义上理解，“指骨部分残缺”也属于“残缺”的一种，张先生的伤残情况符合第二十一项的规定，也符合第二十项的规定，在这种情况下，法院选择有利于被保险人给付比例的解释是正确的。
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